protocolo diagnòstico

elaborado por: Johan Andres Torres

PROTOCOLO: DIAGNÒSTICO

TIEMPO DE LA COMPRENSIÒN

En el capítulo cinco que trata de la conducta anormal y la psicopatología, se hace referencia a la conceptualización de lo que ha de entenderse como enfermedad mental. Se define específicamente el término de trastorno mental a partir de las consideraciones consignadas en el  DSM IV publicado por la APA en 1994: “Es concebido como un síndrome o patrón conductual o psicológico clínicamente significativo que ocurre en un individuo y que se asocia con la presencia de aflicción, discapacidad o con un aumento significativo en el riesgo de sufrimiento, muerte, dolor, incapacidad o una pérdida de la libertad. Este patrón no debe ser una respuesta esperada y autorizada por la cultura ante un evento en particular. Cualquiera que sea su causa original, debe considerarse en el momento actual como una manifestación de una disfunción conductual, psicológica o biológica en el individuo. Ni la conducta divergente ni lo conflicto que ocurren principalmente entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a menos que la desviación o conflicto sea un síntoma de la disfunción en el individuo…”

Phares señala varios aspectos de tal definición de trastorno mental:

-       El síndrome o conjunto de conductas anormales debe asociarse con aflicción, discapacidad o creciente riesgo de problemas.

-       Se considera que un trastorno mental representa una disfunción dentro de un individuo.

-       No todas las conductas desviadas o conflictos con la sociedad son signo de u trastorno mental.

Dentro de este marco general acerca de la enfermedad mental, el autor resalta particularmente la importancia que tiene el Diagnostico, el cual define como un tipo de categorización a nivel experto utilizado por los profesionales de la salud mental para tener la posibilidad de hacer importantes distinciones. Una de las principales funciones del diagnóstico es la comunicación, ya que se puede transmitir un gran cumulo de información mediante un solo termino diagnóstico. Se puede considerar como una taquigrafía verbal para representar rasgos de un trastorno mental en particular. Utilizar criterios diagnósticos estandarizados como los que aparecen en el DSM IV asegura cierta posibilidad de comparación de los rasgos de trastorno mental entre pacientes diagnosticados en diferentes contextos.

Asegura que los sistemas diagnósticos para los trastornos mentales han sobrevivido por varias razones. La principal es que estos sistemas de clasificación son fundamentalmente descriptivos, es decir que las conductas y síntomas característicos de los diversos trastornos se presentan sin referencia alguna a teorías relacionadas con las causas de estas características. Como resultado, un profesional de cualquier orientación teórica puede utilizarlos. En segundo lugar, el uso de diagnósticos permite y promueve la investigación empírica en psicopatología. Los psicólogos clínicos definen a los grupos experimentales en términos de las características diagnosticas de los individuos, por lo cual la forma en que se definen y describen los proyectos diagnósticos estimulara a la investigación sobre criterios individuales de los trastornos, conjuntos alternativos de criterios y la comorbilidad (co-ocurrencia) entre trastornos. En tercer lugar sería imposible realizar investigación acerca de la etiología de la conducta anormal sin un sistema diagnostico estandarizado. A fin de investigar la importancia de los factores etiológicos potenciales para un síndrome psicopatológico dado, el experimentador debe primero incluir a los participantes en grupos cuyos miembros compartan características diagnósticas. Por último,  los diagnósticos son importantes porque al menos en teoría, puede sugerir que tipo de tratamiento tiene mayor probabilidad de ser efectivo. De hecho, esta es una meta general de un sistema de clasificación de los trastornos mentales. En suma, el diagnóstico y la clasificación de la psicopatología satisfacen muchas funciones útiles, ya sea que se trate de investigadores o practicantes, los psicólogos clínicos actuales utilizan algún tipo de esquema diagnostico en su trabajo.

Tras una descripción y definición de conducta anormal, menciona algunas de las implicaciones de diagnosticar y clasificar a los individuos.

Sistema de clasificación: en 1952 la APA publicó el DSM I, que contenía un glosario que describía cada una de las categorías diagnosticas incluidas, además de las revisiones que le siguieron. Hace especial énfasis en el DSM IV, asegurando que los cambios incluidos se basaron en datos empíricos a un mucho mayor grado que las ediciones previas, y que una valoración estadística completa con este manual es una evaluación multiaxial: se evalúa a clientes o pacientes a lo largo de cinco ejes o dominios de información, cada uno de estos ejes debe cambiar a la planificación del tratamiento y la predicción del resultado. Cada uno de los cinco ejes contribuye con información importante acerca del paciente y en conjunto, proporcionan una descripción bastante amplia de los principales problemas, factores estresantes y nivel del funcionamiento del paciente.

Aspectos generales de la clasificación:

-       Categorías contra dimensiones: las categorías de trastorno mental representan una tipología. Con base en ciertos síntomas presentados o en un historial particular de síntomas se ubica al paciente dentro de una categoría. Además debe tenerse en cuenta que la conducta anormal no es diferente en términos cualitativos de la llamada conducta normal, más bien estos son extremos de una dimensión continua. Sin embargo, los diagnósticos de trastorno mental alientan a pensar en términos de categorías que implican que los individuos tienen el diagnostico en cuestión o no lo tienen. Esto promueve una especie de pensamiento de todo o nada que de hecho, va en contra de lo que se sabe acerca de la forma en que los síntomas de psicopatología se manifiestan en la población.

-       Bases de la categorización: a fin de clasificar a los pacientes se debe utilizar un amplio surtido de métodos y principios. En algunos casos, casi la única forma de clasificar a los pacientes es con base en su conducta actual o en los síntomas que presentan. La labor diagnostica puede ser bastante complicada para el clínico y requiere tanto del conocimiento de una amplia variedad de técnicas diagnósticas como del acceso a las mismas. Una de las principales implicaciones es que existe la probabilidad de que la membresía dentro de cualesquiera de las categorías diagnosticas sea heterogénea debido a que existen múltiples bases para un diagnóstico.

-       Aspectos prácticos de la clasificación: la clasificación  de los trastornos mentales siempre ha estado acompañada de algún grado de atracción para la autoridad médica. Los sistemas de clasificación, como el DSM, están diseñados por comités, cuyos miembro representan a diversos distritos científicos, teóricos, profesionales e inclusive económicos, que emiten un voto; por lo que en consecuencia, el producto final que se adopta puede representar un documento político que refleja compromisos que lo harán aceptable por una clientela profesional heterogénea.

-       Descripción: el DSM IV proporciona descripciones amplias de las categorías diagnósticas, además brinda información adicional para cada diagnostico incluyendo una diversidad de detalles descriptivos o criterios objetivos que deberían acrecentar la confiabilidad y validez del sistema.

-       Confiabilidad del sistema de clasificación: un esquema que no puede establecer su confiabilidad tiene graves problemas. La confiabilidad se refiere a la consistencia de los juicios diagnósticos entre calificadores. Existen también algunos factores prácticos que también pueden reducir la confiabilidad entre profesionales, como la manipulación en forma intencional o no intencional de un diagnóstico. El campo de la psicopatología ha comenzado a prestar atención a las preocupaciones sobre confiabilidad al desarrollar entrevistas diagnosticas estructuradas que en esencia, obligan a los profesionales del diagnóstico a evaluar a los individuos en relación con los criterios específicos del DSM que aparecen en el manual diagnóstico. Es claro que adherirse a la estructura y formato de estas entrevistas ha conducido a un  mejoramiento significativo en la confiabilidad  del diagnóstico. Se requiere emplear cierto monto de tiempo y esfuerzo por parte del clínico para valorar en forma sistemática los criterios diagnósticos pertinentes.

-       Validez del sistema de clasificación: la confiabilidad tiene un impacto directo sobre la validez del sistema diagnóstico.  La validez implica correlatos significativos que debe tener el sistema de clasificación como el pronóstico, resultado del tratamiento, etiología, entre otros. Si se pudiera demostrar que la categorización indica de manera precisa la etiología, curso de la enfermedad o tipos pertinentes de tratamiento, entonces establece una base válida para su uso. Robins y Guze proponen que el establecimiento de la validez diagnostica de un síndrome es un proceso de cinco etapas: 1) descripción clínica de rasgos característicos; 2) estudios de laboratorio incluyendo pruebas psicológicas para identificar correlatos significativos del diagnóstico; 3) delimitación con respecto a otros trastornos, 4) estudios de seguimiento; 5) estudios familiares en busca de componentes genéticos hereditarios.

-       Prejuicios: un sistema de clasificación no debe estar prejuiciado con respecto a cómo se asignan los diagnósticos a individuos que tienen antecedentes diversos. Las dos áreas de prejuicio potencial que han recibido la mayor atención son el prejuicio sexual y el racial. Diversos estudios evidencian que los clínicos pueden estar prejuiciados en relación con la forma en que aplican e interpretan los criterios diagnósticos pero eso no indica un prejuicio dentro de tales criterios.

-       Cobertura del sistema de clasificación: es probable que la mayoría de condiciones que llevan a los individuos a tratamiento psiquiátrico o psicológico se puedan clasificar dentro del sistema del DSM IV. Sin embargo algunas personas cuestionan que su espectro es demasiado amplio y que puede no ser tan apropiado o benéfico etiquetar determinadas alteraciones como trastornos mentales. El diagnostico puede ser nocivo o estigmatizante para quien recibe la etiqueta, ya que pueden cerrarle muchas puertas pues estos con frecuencia tienden a oscurecer a la persona, inclusive puede alentar a la persona a rendirse y asumir el papel de enfermo.

En conclusión, los sistemas diagnósticos tienen ventajas y desventajas, y los criterios para los trastornos mentales individuales son falibles. Las formulaciones diagnosticas son importantes debido a su valor de comunicación, sus implicaciones potenciales para el tratamiento y su facilitación de la investigación sobre psicopatología.

Más adelante en el capítulo diez que se refiere al juicio clínico, menciona que en la psicología clínica es imposible valorar sus técnicas de diagnóstico y evaluación sin tomar en cuenta al clínico que participa en ellas. Los clínicos utilizan procesos inferenciales, en los cuales la precisión y comunicación del juicio clínico todavía son fenómenos sumamente personalizados.

Analiza algunos de los medios a través de los cuales el clínico conjunta los datos de evaluación y llega a conclusiones clínicas. Además estudia la precisión de los juicios e impresiones clínicas.

PROCESO Y PRECISION

INTERPRETACION: es el elemento básico del juicio clínico. De acuerdo con Levy (1963) “la interpretación es la actividad más importante en la que participa el clínico”. La interpretación es un proceso inferencia que comienza donde termina la evaluación. Inclusive en el menor de los casos, la interpretación clínica o juicio clínico es un proceso complejo. Implica un estímulo emergente del individuo y una respuesta del clínico, por tanto involucra las características de los clínicos: sus estructuras cognoscitivas y orientaciones teóricas. Además todas las variables situacionales entran en el proceso. 

Esquema teórico: los psicólogos clínicos luchan por descubrir la etiología u orígenes de los problemas psicológicos y por comprender a los pacientes de modo que se les pueda ayudar. Existe una variedad de formas para conceptuar los problemas clínicos. Una manera en que los clínicos  pueden valorar las interpretaciones es a través de analizar su consistencia con la teoría de la cual se derivan.

Muestras, signos y correlatos: los datos del paciente se pueden evaluar desde diferentes perspectivas. En primera instancia, las observaciones, puntuaciones o respuestas de pruebas, u otros datos se conciben como muestras de un conjunto más amplio de información que se puede obtener fuera del consultorio; en segunda instancia, los datos del paciente se pueden interpretar como signos de algún estado, condición o determinante subyacente; y por último, los datos de evaluación del paciente pueden interpretarse como sugerencias de correlatos conductuales, actitudinales o emocionales.

Niveles de interpretación: ya sea que los clínicos consideren los datos como signos, muestras o correlatos, están haciendo inferencias que les permitirán ir de dichos datos a recomendaciones, informes o predicciones. Sundberg, Tyler y Taplin (1963) describieron tres niveles de inferencia o interpretación:

1 - Implica poca inferencia. Desde la entrada de información hasta la salida, casi no existen pasos en cuanto a intervención. Enfoque sencillo y eficiente que puede prescindir de clínicos de alto nivel. Tales interpretaciones se pueden utilizar frecuentemente con poblaciones grandes, si el propósito principal es la detección y si la predicción del resultado para una persona especifica es relativamente poco importante.

2 - Implica dos tipos de inferencia: el clínico puede observar al paciente y después concluir que la conducta observada caracteriza en términos generales, al paciente; esto es lo que algunos llaman generalización descriptiva ya que se pasa de unos cuantos casos conductuales a una generalización más amplia todavía a nivel descriptivo. Por otro lado, otro tipo de inferencia es un constructo hipotético que sugieren y atribuyen estados o  determinantes internos, llevando al clínico un poco más allá de las generalizaciones descriptivas.

3 - Son más inclusivas y están mejor integradas. A este nivel se intenta lograr una comprensión consistente y amplia del individuo dentro de la situación. Los clínicos obtendrán una imagen integrada del desarrollo del paciente, así como sus determinantes sociales y fisiológicos, lo cual requiere un sistema teórico muy articulado de hipótesis y deducciones.

Teoría e interpretación: se puede asignar a los clínicos a tres clases interpretativas muy amplias:

-         Conductual: el conductista estricto evita hacer inferencias acerca de estados subyacentes y en lugar de ello se concentra en la conducta del paciente. Busca los datos del paciente con base en la observación personal, o en informes directos del paciente o de otros observadores. Estos datos se conciben como muestras.

-         Psicométrico: este es más empírico y objetivo, utiliza pruebas a fin de predecir con base en criterios relativamente específicos. Este enfoque es muy útil, en especial cuando los criterios de predicción son precisos y están bien articulados. El clínico con esta orientación está inmerso en las pruebas y sus normas, ecuaciones de regresión y tablas actuariales. Se usan los datos como correlatos de algo más.

-         Psicodinámico: lucha por identificar los estados o determinantes internos. Se obtiene una imagen amplia, con frecuencia muy impresionista del paciente, aunque en muchos casos se hacen aseveraciones sutilmente normativas. Los datos se consideran como signos de un estado subyacente.

E. Jerry Phares, Timothy J. Trull. Psicología clínica: conceptos, métodos y práctica. Editorial el manual moderno. Mexico DF – Bogotá DC, 1997.