realizado por: Johan Andres Torres
En el capítulo 11, el autor nos brinda una descripción general de la terapia, explica algunas de sus principales características, analiza aspectos de su efectividad y presenta una introducción a la investigación en psicoterapia.
Descripción general
La intervención psicológica es un método para inducir cambios en la conducta, pensamientos o sentimientos de una persona, en el contexto de una relación profesional buscada por el cliente o sus allegados.
Se han propuesto muchas definiciones del proceso de intervención, con frecuencia este término se equipara con el de psicoterapia. El autor se apoya en definiciones generales de psicoterapia, una de ellas es la propuesta por Wolberg (1967): “Es una forma de tratamiento para los problemas de naturaleza emocional en la que una persona entrenada establece de manera deliberada una relación profesional con una paciente a fin de eliminar, modificar o retrasar los síntomas existentes, de mediar patrones trastornados de conducta y de promover el crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad.” (pág. 3)
También la definición que plantea Rotter (1971): “es la actividad planificada del psicólogo, cuyo propósito es lograr cambios en el individuo que contribuyan a que su adaptación a la vida sea potencialmente más feliz, más constructiva o ambas.” (pág. 79)
Y finalmente se apoya en la definición de Frank (1982): “Psicoterapia es la interacción planificada, con carga emocional y de confianza de una persona entrenada y aprobada por la sociedad para curar y un paciente. Durante esta interacción, quien cura busca aliviar la angustia y discapacidad del paciente mediante comunicaciones simbólicas, principalmente palabras, pero también en ocasiones de actividades corporales. Aquel que cura puede o no incluir a los familiares del paciente y a otras personas en los rituales de curación. También, la psicoterapia incluye en ocasiones la ayuda del paciente para que acepte y tolere el sufrimiento como un aspecto inevitable de la vida, que se puede utilizar como una oportunidad para el crecimiento personal.” (pág. 10)
Utilidad de la psicoterapia
La evidencia empírica sustenta la eficacia de la psicoterapia. Todos no se benefician de la psicoterapia, más bien en promedio, los individuos que buscan y reciben psicoterapia logran cierto grado de alivio. Se basa en los resultados de la encuesta Consumer Reports, la cual proporciona el mayor apoyo para la afirmación de que la psicoterapia funciona al representar el más amplio y cuidadoso estudio realizado para evaluar la efectividad de la psicoterapia como verdaderamente se lleva a cabo en el campo con la población que en realidad la busca.
Parece ser que algunos trastorno que presentan los clientes son difíciles de cambiar, mientras que otros padecimientos son bastante susceptibles al cambio. Phares hace referencia a la propuesta de Seligman para explicar la cambiabilidad o susceptibilidad al cambio de una variedad de trastornos y conductas invocando el concepto de profundidad de un problema. Tal nivel de profundidad depende de si el problema es determinado biológicamente (innato), de si es difícil desmentir la creencia que le subyace y si esta es poderosa en el sentido de que sea bastante general y pueda explicar muchos de los hechos del mundo. Asegura que la revisión, análisis y teoría de Seligman (1994) ayuda a comprender en cierto grado porque algunos problemas psicológicos parecen relativamente intratables, mientras que otros se pueden aliviar con el tratamiento apropiado.
Características comunes a muchas terapias
Lambert y Bergin (1994) señalan que en la diversidad de psicoterapias existentes hay un factor de equivalencia que consiste en un conjunto de factores comunes que atraviesan varios límites teóricos y terapéuticos, los cuales podrían ser la fuente de los cambios positivos logrados por el tratamiento psicológico. Estos autores proporcionan una lista de factores comunes, categorizados según un proceso secuencial que desde su punto de vista, se asocian con el resultado positivo.
Proponen que los factores de apoyo establecen las bases para los cambios en las creencias y actitudes del cliente, es decir los factores de aprendizaje, que entonces conducen al cliente a la acción o cambio conductual.
Factores de apoyo: catarsis, identificación con el terapeuta, alivio del aislamiento, aclaratoria, tranquilidad, liberación de tensión, estructura, alianza terapéutica, participación activa terapeuta/cliente, conocimiento experto del terapeuta, confianza y cualidades del terapeuta (calidez, respeto, empatía, aceptación, autenticidad).
Factores de aprendizaje: consejo, experiencia afectiva, asimilación de experiencias problemáticas, cambio de expectativas de efectividad personal, aprendizaje cognoscitivo, experiencia emocional correctiva, exploración de marco interno de referencia, realimentación, insight y fundamentación.
Factores de acción: regulación conductual, dominio conductual, estímulo para enfrentar temores, aceptación de riesgos, esfuerzos de mejoría, modelamiento, práctica, prueba de realidad, experiencia de éxito y translaboración.
Rol profesional: en todas las formas de psicoterapia, los pacientes tienen derecho a esperar que la persona con la cual asisten es un ser humano bien capacitado, y ello solo proviene de un largo y arduo periodo de entrenamiento. La toma del rol profesional de ninguna manera introduce un elemento autoritario en la relación como si el paciente y el terapeuta no fuesen iguales, lo cual puede destruir el respeto mutuo que debe existir. Los terapeutas no son mejores que sus pacientes y no pueden reclamar ningún tipo de consideración superior, se presenta la necesidad de igualdad sin poner en duda la importancia del entrenamiento, conocimiento y experiencia que auxilian a los terapeutas en sus esfuerzos por resolver los problemas del paciente.
Phares analiza brevemente algunos de estos factores comunes:
- Catarsis (liberación de emociones): la psicoterapia como experiencia emocional. Los problemas que llevan a una persona a psicoterapia han de ser importantes, y en consecuencia es probable que tengan antecedentes relevantes. La catarsis es una parte vital de la mayoría de las psicoterapias, su profundidad e intensidad variaran dependiendo de la naturaleza y gravedad del problema y de la parte particular en la terapia., por lo cual el clínico debe estar preparado para enfrentarse con la expresión emocional y utilizarla para lograr el cambio.
- Alianza terapéutica (relación): la naturaleza de la relación entre paciente y terapeuta tiene una importancia única para el éxito de la psicoterapia. El terapeuta eficaz es una persona que puede ser aceptante, no crítico, objetivo, perspicaz y profesional al mismo tiempo. La capacidad general de los terapeutas para elevarse por encima de sus necesidades personales y responder con habilidad profesional en una atmosfera carente de críticas, en donde exista confidencialidad, comprensión y calidez es con toda probabilidad, una de las principales razones para el éxito y persistencia de la psicoterapia.
- Liberación de tensión (reducción de ansiedad): inicialmente es importante que la ansiedad que acompaña los problemas del paciente se reduzca lo suficiente como para permitir la indagación sobre los factores responsables de los mismos. Las condiciones esenciales de la psicoterapia deben proporcionar tranquilidad y una sensación de seguridad que pueda reducir la ansiedad y permitir que los pacientes contemplen sus experiencias de manera sistemática.
- Insight (interpretación): la interpretación es un componente muy común de la psicoterapia, pero el grado de su utilización, los tipos y los momentos en que se utilizan, y la importancia que se les atribuye, varían según la escuela de psicoterapia. Un elemento importante en muchas formas de psicoterapia es el intento por lograr que el paciente vea su experiencia pasada bajo una luz diferente. La importancia que dan los terapeutas al insight se ha desgastado con el paso de los años. Aun se considera que el insight es importante pero se reconoce que se puede obtener un cambio conductual significativo por otros medios. El insight se puede ver como un facilitador del crecimiento y mejorías psicológicas, pero no como algo que en sí mismo lograra de manera inevitable dichos cambios.
- Dominio (establecimiento de competencia): una de la meta de la mayoría de las terapias es hacer que el cliente sea un ser humano más competente y efectivo. La terapia puede ser un ambiente en el que el cliente aprenda nuevas cosas y corrija formas de pensar inadecuadas, y en ocasiones algunas formas de terapia asumirán claros matices de enseñanza como si fuese una experiencia de aprendizaje.
Naturaleza de las variables terapéuticas especificas
La psicoterapia es un proceso activo y dinámico, además varios factores que incluyen la naturaleza del paciente, el terapeuta y la interacción paciente-terapeuta afectan el proceso de terapia de manera importante, trascendiendo con frecuencia el modo especifico de terapia que se emplea.
· Paciente o cliente: analiza algunas de las variables más notables del paciente que se han relacionado con los resultados en las terapias tradicionales.
- Grado de angustia: muchos clínicos establecen una distinción entre los sentimientos de perturbación de los pacientes y su trastorno conductual explicito, lo cual implica que se puede esperar un buen pronóstico para un paciente que experimenta angustia o ansiedad, pero que tiene un funcionamiento conductual adecuado.
- Inteligencia: en general la psicoterapia requiere un nivel razonable de inteligencia. Si se mantienen constantes otros elementos, los individuos con mayor inteligencia parecen más capaces de manejar las demandas de la psicoterapia. Esto debido a que la psicoterapia es un proceso verbal que requiere que el paciente articule sus problemas y los enmarque en palabras, además demanda que los pacientes establezcan conexiones entre eventos, lo cual requiere de cierto grado de introspección dado que la psicoterapia tradicional siempre ha remarcado los determinantes internos de la conducta. Esto no quiere decir que las personas con deficiencia mental no puedan beneficiarse de la orientación psicológica o psicoterapia, para este tipo de población se ha empleado con un considerable éxito los enfoques conductistas de terapia, logrando obtener mejoría en capacidades sociales, habilidades de autocuidado y otras capacidades con el enfoque en la conducta más que en la cognición.
- Edad: se ha considerado que si otros elementos se mantienen constantes, los pacientes más jóvenes tienen el mejor pronóstico en terapia porque se supone que son más moldeables o menos rígidos en su manera de ser. Sin embargo, siempre es mejor considerar no solo la edad sino también, las características específicas del futuro paciente.
- Motivación: por diversas razones la psicoterapia exitosa parece requerir de la motivación del paciente, a cierto nivel debe desear la psicoterapia, aunque hay ocasiones durante la psicoterapia en las que inclusive los pacientes más motivados desean abandonarla. De esto se sigue que se trata de un proceso voluntario, por lo cual no se puede forzar a nadie a entrar en él.
- Apertura: la mayoría de los terapeutas vinculan de manera intuitiva un mejor pronóstico con aquellos pacientes que parecen mostrar cierto respeto y optimismo hacia la utilidad de la psicoterapia, cuando lo pacientes están dispuestos a ver sus problemas en términos psicológicos más que médicos.
- Prejuicio de género: existen varios aspectos sobresalientes relativos al género. La relación entre el resultado de la terapia y el género del paciente, la posible existencia de sexismo en la terapia, y aunque no se ha vinculado de manera confiable el sexo del cliente con el resultado de la terapia es probable que en algunos casos pueda tener especial importancia su consideración.
- Raza, origen étnico y clase social: durante años existe el debate en torno a la efectividad de la terapia para pacientes de minorías étnicas. Parecen haberse desarrollado muy pocos procedimientos que tomen en cuenta los antecedentes culturales y expectativas particulares de los pacientes. Se ha sugerido que la psicoterapia tiene mayor éxito cuando el terapeuta y el paciente provienen o comparten la misma raza, clase social, antecedentes, valores y experiencia. El campo necesita desarrollar servicios de salud mental sensibles a los aspectos culturales. Los clínicos necesitan ejercer una especie de empatía cognoscitiva o como algunos lo llaman aceptación del rol cultural. Es imperativo que la psicología clínica desarrolle terapeutas con sensibilidad cultural que puedan trabajar de manera efectiva con poblaciones de diversas culturas.
- Valor del paciente como estímulo: un terapeuta debería ser capaz de trabajar con brillante efectividad sin importar si el valor de cualquier paciente como estímulo es positivo o negativo. Existe cierta evidencia que sugiere que los pacientes que reciben calificaciones globales más altas en atractivo o aquellos con los cuales el terapeuta se puede relacionar mejor se asocian con mejores resultados en terapia.
· Terapeuta: evidentemente ciertas características del terapeuta pueden afectar el proceso de terapia. El hecho de poseer una orientación teórica o terapéutica específica no neutraliza el papel de la personalidad, calidez o sensibilidad. La contribución de las características del terapeuta en el resultado de la terapia se ha vuelto una importante área de investigación.
- Sexo, edad y origen étnico: en la investigación, estas variables no se relación con el resultado. Sin embargo, estas variables del terapeuta pueden interactuar con las características del paciente, ambiente para el tratamiento y modalidad del mismo. La solución parece estar en que los terapeutas se sensibilicen más a los aspectos de edad, género e identidad racial, en la medida en que estos mismos se relacionan con ellos mismos y con el paciente.
- Personalidad: aunque la evidencia muestra que la personalidad del terapeuta es una fuerza poderosa, otros factores en conjunto determinan en gran medida los resultados de la terapia, además la investigación en esta área ha perdido terreno a medida que las terapias conductuales han obtenido mayor popularidad. A pesar de que algunos autores plantean un conjunto de rasgos de personalidad que deba poseer el terapeuta ideal, otros piensan que es dudoso que este concepto de terapeuta ideal tenga alguna utilidad.
- Empatía, calidez y autenticidad: se ha sugerido que uno de los principales factores que caracterizan al terapeuta exitoso es su interés en las personas y su compromiso con el paciente. En general se considera que estas variables deben concebirse como condiciones necesarias pero no suficientes para los buenos resultados en terapia. Por otro lado, varios investigadores sostienen que estas características reflejan no solo cualidades del terapeuta sino también de la relación terapéutica, así se consideran como indicadores de la calidad de la alianza terapéutica. Los estudios han demostrado de manera consistente que la naturaleza y fortaleza de la relación de trabajo entre terapeuta y paciente es uno de los principales elementos que contribuyen al resultado positivo.
- Libertad de los problemas personales: aunque no es necesario que los terapeutas sean modelos de adaptación, es poco probable que un terapeuta acosado por los problemas emocionales pueda ser tan efectivo como uno desearía. Es importante que los terapeutas reconozcan las áreas débiles en sus propias vidas, la conciencia de uno mismo es una cualidad importante en el terapeuta, quien debe ser capaz de ver a sus pacientes con objetividad y no enredarse en su propia dinámica personal. En algunos casos los terapeutas pueden sentir la necesidad de emprender una terapia personal a fin de resolver problemas emocionales, sin embargo no parece ser que la participación en un tratamiento personal para todos los terapeutas debiera considerarse como parte de la capacitación para dar terapia.
- Experiencia e identificación profesional: se sugiere que entre más experimentado sea el psicoterapeuta mayor será el nivel de efectividad con los pacientes. No solo parece haber una falta de relación consistente entre la experiencia del terapeuta y el resultado positivo, sino que varios estudios sugieren que los paraprofesionales no entrenados en forma específica para ejercer terapia, producen resultados equivalentes o en ocasiones inclusive superiores a aquellos producidos por psicoterapeutas entrenados.
Curso de la intervención clínica
Asegura que existen tantas formas de intervención junto con tantos diferentes tipos de problemas, que es imposible describir con precisión una secuencia de procedimientos que se pueda aplicar con el mismo resultado a todos los casos. Analiza la secuencia del progreso terapéutico como la describe Hokanson (1983).
Ø Contacto inicial: cuando los clientes establecen el primer contacto con la clínica o entran al consultorio del psicólogo, es frecuente que no sepan de manera exacta que deben esperar. Por tanto, lo primero es explicarle en términos generales cual es el propósito de la clínica y los tipos de ayuda que se pueden dar. Este es un paso importante que puede tener un impacto significativo sobre la actitud del cliente y su disposición a cooperar. Una vez que se han analizado las razones del cliente para asistir a consulta, se puede explicar el siguiente paso en la secuencia general.
Ø Evaluación: una vez que se ha llegado a un acuerdo mutuo en cuanto a la probabilidad de que el cliente se beneficie de continuar el contacto con la clínica, se pueden concertar una o más citas para una evaluación de los problemas del cliente. Para algunos clientes, podría ser deseable la consulta con otros profesionales. Puede ser necesaria una valoración neurológica o se puede programar un examen médico para descartar factores no psicológicos. Tras haber recopilado y analizado la información se trata de llevar a cabo una integración preliminar. Lo que es deseable en este caso no es solo asignar una simple etiqueta diagnostica, sino hacer una construcción amplia de los problemas del cliente a la luz de todos los datos psicológicos, ambientales y médicos disponibles. De este modo se puede establecer una conceptuación inicial del cliente, y esto a su vez proporciona pautas para las intervenciones terapéuticas específicas que se han de emprender.
Ø Metas del tratamiento: en cuanto se integran los datos de la evaluación, terapeuta y cliente pueden comenzar a analizar de manera más sistemática la naturaleza de los problemas y que se puede hacer al respecto, un periodo de negociación acerca de las metas del tratamiento. Otros sugieren que cliente y terapeuta entran en un contrato que cubre por lo general asuntos tales como las metas de la terapia, duración de la misma, frecuencia de los encuentros, honorarios, formato general de la terapia y responsabilidades del cliente. Se pueden modificar varios aspectos del contrato a medida que pasa el tiempo. Los terapeutas deben tratar con los clientes en términos de lo que estos están preparados para aceptar en el momento. La discusión de metas y métodos debe manejarse con discreción, sensibilidad y habilidad. El terapeuta debe hacer el intento de llevar a los clientes solo hasta donde estén psicológicamente preparados para llegar. En general, es deseable proseguir con la suficiente sutileza y habilidad de modo que los clientes sientan que son ellos quienes establecen o modifican las metas. En el sentido más general, la meta de la psicoterapia es mejorar el nivel de adaptación psicosocial del paciente y aumentar la capacidad de este para obtener satisfacción en la vida. Hokanson (1983) establece una clasificación de las metas de la terapia en las siguientes categorías: manejo de crisis, cambio conductual, experiencia emocional correctiva, insight y cambio.
Ø Ejecución del tratamiento: después de establecer las metas iniciales, el terapeuta decide la forma específica de tratamiento. Todo ello debe describirse de manera cuidadosa al cliente en términos de la relación del tratamiento con sus problemas, duración de tiempo requerida e inclusive las dificultades y momentos de prueba que pueden estar en el futuro. También se debe detallar que es exactamente lo que se espera del cliente. Dentro de todo esto se encuentra el aspecto del consentimiento informado, ya que los pacientes tienen derecho a conocer que sucederá en terapia.
Ø Terminación, valoración y seguimiento: a medida que el terapeuta comienza a creer que el cliente es capaz de manejar de manera independiente sus problemas, se inician las pláticas sobre la terminación. Es importante que esta se discuta en detalle, que se ventilen y se resuelvan por completo los sentimientos y actitudes del cliente. En ocasiones los clientes terminan de manera repentina antes de que el terapeuta sienta que es apropiado. Es relevante valorar con los clientes el progreso efectuado. Los terapeutas también deberían recopilar datos y tomar notas del progreso para valorar la calidad de sus propios esfuerzos o de los servicios de la institución para continuar mejorando el servicio que dan a sus clientes.
E. Jerry Phares, Timothy J. Trull. Psicología clínica: conceptos, métodos y práctica. Editorial el manual moderno. Mexico DF – Bogotá DC, 1997.
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